Формирование городской здоровьесберегающей среды

Здоровье представляет собой результат комплексного воздействия множества факторов, в том числе экологических. В значительной степени на него влияет городская среда.

Имеются убедительные доказательства, что существует прямая связь между городским дизайном, передвижением людей, окружающей средой, заболеваемостью и смертностью [1].

В городе, предназначенном для автомобилей и не подходящем для пешеходных прогулок, жители выберут для передвижения автомобиль. Это приведет к загрязнению воздуха, повышенному уровню шума, стрессу, отсутствию физической активности, социальных контактов, уменьшению площади зеленых насаждений, а также к росту сердечно-­сосудистых, респираторных и онкологических заболеваний, снижению когнитивных функций и, следовательно, к повышению преждевременной смертности. Если же город спроектирован для активного транспорта (к нему относятся пешеходное и велосипедное движение, системы общественного транспорта и др.), жители будут выбирать способы передвижения, способствующие физической активности, что приведет к минимизации уровня обозначенных выше проблем.

Образ жизни человека в значительной степени ассоциирован с таким понятием, как neighborhood environment. Этим термином, русского аналога которому пока нет, определяют пространство в непосредственной близости (400 метров) от места жительства (среды обитания) человека, а также социальные характеристики района проживания и его инфраструктуру, способные оказывать как положительное, так и отрицательное воздействие на здоровье человека [2].

Проектирование городов, способствующих сохранению здоровья, в настоящее время является глобальным приоритетом, основанным на десятилетней программе ВОЗ «Здоровые города». Результатом такого проектирования становится построенная среда, которая характеризуется значительным потенциалом для общественного здравоохранения, поскольку обеспечивает регулярность воздействия на человека на протяжении всей его жизни. Построенная среда (англ. builtenvironment) — это всеобъемлющий термин, используемый в литературе для описания объективных и субъективных особенностей инфраструктуры территории, на которой проживает человек [3].

Построенная среда характеризуется значительным потенциалом для общественного здравоохранения, поскольку обеспечивает регулярность воздействия на человека на протяжении всей его жизни

В настоящее время накоплен значительный зарубежный опыт оценивания влияния городской инфраструктуры на здоровье населения. Эта тенденция связана с эпидемиологическими исследованиями, направленными на объяснение различий состояния здоровья в разных географических районах и у разных групп населения, а также с признанием того факта, что на здоровье человека влияют не только индивидуальные характеристики, но и групповой контекст проживания. Результаты этих аналитических работ свидетельствуют о значительном влиянии на здоровье проживающего населения элементов инфраструктуры: застройки, транспорта, дизайна улиц, наличия и структуры общественных пространств, а также доступа к таким ресурсам, как здоровое питание, зоны отдыха и места для занятий физкультурой и спортом.

Компоненты среды обитания, влияющие на питание человека

За последние десятилетия в большинстве стран мира наряду с высокими темпами роста распространения ожирения и алиментарно-­зависимых заболеваний наблюдается прогрессивный рост как количества, так и плотности точек продажи продуктов питания и напитков. Пространственное расположение, тип и плотность таких торговых предприятий влияют на рацион населения, определяя индивидуальное пищевое поведение. Доступность здоровых и нездоровых вариантов в местной пищевой среде играет ключевую роль в принятии решений о покупке еды. Большое расстояние до супермаркетов и круглосуточных продовольственных магазинов ведет к снижению ценности питания, а отсутствие точек, где продают высококачественные продукты, вынуждает потребителей делать покупки за пределами своего района.

Наличие фруктов, овощей и мяса должно быть ключевым условием выбора продовольственного магазина. Соотношение количества ресторанов быстрого питания и продуктовых магазинов, расположенных в жилых районах, является важным фактором соблюдения рекомендации ВОЗ по потреблению свежих фруктов и овощей.

На выбор пищевых продуктов потребителями влияют маркетинг, рекламные акции торговых точек, сведения, распространяемые посредством маркировки продуктов питания, а также способ выкладки товаров на прилавки. Допустим, сладости обычно оказываются в пределах досягаемости детей и в кассовых зонах. И это лишь один пример того, как сталкиваются коммерческие интересы и задачи здравоохранения.

Формирование пищевых привычек детей тесно связано с особенностями пищевых установок родителей; в школьном и подростковом возрасте доминирующую роль начинают играть сверстники и социальное окружение. Помимо этого, важным фактором предотвращения развития ожирения у юных горожан является способствующая двигательной активности среда. Процентное соотношение детей с ожирением и предожирением гораздо выше в удаленных от парков районах города; наличие же мест для прогулок, напротив, служит фактором, снижающим риск набора лишнего веса.

Рис. 1. Взаимосвязь городского и транспортного планирования, окружающей среды и здоровья

Физическая активность

В Западной Австралии была введена политика планирования жилой застройки — «Руководящие принципы создания жилых кварталов», которая должна гарантировать, что вновь построенная среда поддерживает активный транспорт, снижает зависимость от поездок на автомобиле и повышает социальную сплоченность и безопасность. В марте 2020 года Люксембург стал первой страной в мире, где весь общественный транспорт (трамваи, автобусы, поезда) стал бесплатным для всех жителей и гостей страны. Использование общественного транспорта способствует двигательной активности населения, так как человеку необходимо проделать путь сначала до остановки, а после поездки — до места назначения.

Летом 2016 года была выпущена игра Pokémon GO с дополненной реальностью для смартфонов, основанная на местоположении. Игра привлекла внимание с точки зрения здоровья, особенно если учесть ее потенциал в вопросе увеличения физической активности. В Америке у игроков физическая активность увеличилась на 25 % (1400 шагов в день), общий прирост шагов в месяц за счет игры составил 144 млрд.

Компоненты среды обитания, влияющие на потребление алкоголя

Места, где продают алкогольные напитки (специализированные магазины,рестораны, бары, отели), часто имеют заманчивую наружную рекламу и заметную витрину, привлекающие внимание. Высокая плотность таких торговых точек ассоциирована с ростом потребления алкоголя как среди взрослого населения, так и среди подростков, что приводит к риску развития острых и хронических заболеваний, увеличивает количество госпитализаций и затраты ресурсов системы здравоохранения, а также сокращает ожидаемую продолжительность жизни.

Употребление алкоголя имеет социальные последствия. Дорожно-­транспортный травматизм — ведущая причина смерти в возрастной группе от 5 до 29 лет в Европейском регионе ВОЗ. Вождение в нетрезвом виде опасно как для самого водителя, так и для других участников дорожного движения.

Интересны в этом смысле данные американских исследователей. Согласно им, увеличение количества магазинов по продаже алкоголя на одну единицу в Балтиморе ассоциировалось с ростом насильственных преступлений на 2,2 %. А результаты по Атланте продемонстрировали, что трехпроцентное сокращение плотности точек по продаже алкоголя в исследуемом районе связано с двукратным снижением количества насильственных преступлений (убийств, изнасилований, грабежей, нападений при отягчающих обстоятельствах).

Важным социальным последствием употребления алкоголя является домашнее насилие, жертвами которого становятся преимущественно женщины. Даже небольшие изменения, такие как повышение цены алкоголя на 1 %, изменение времени закрытия на один час и ограничение плотности заведений до уровня меньше 25 точек на почтовый индекс, существенно сокращают количество насильственных преступлений.

Рис. 2. Доля граждан России (по федеральным округам), ведущих здоровый образ жизни (%). По данным Росстата

Регулирование маркетинга алкогольсодержащих напитков и количества точек по их продаже позволяет снизить доступность подобного вида продукции и тем самым уменьшает ее потребление. Так, в нашей стране реализован комплекс мер, который привел к значительному сокращению потребления алкоголя. Это и повышение акцизов, и запрет рекламы, и ограничение часов продажи, кампании в СМИ, и многое другое.

Для того чтобы потребление алкоголя продолжало снижаться, необходимы меры по дальнейшему ограничению его доступности. Например, следует ввести запрет на продажу алкоголя в жилых домах. Для обоснования внедрения этой меры, которая уже обсуждалась, но не была принята, требуются аргументы, и в первую очередь надо помнить, что высокая доступность алкоголя (большое количество точек продаж) ассоциирована с ростом его потребления и негативными последствиями в отношении здоровья людей.

Компоненты среды обитания, влияющие на статус курения

Потребление табака признано одним из значимых факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний и смерти от этих заболеваний. Розничные магазины — основное место продажи табачных изделий. И при их высокой плотности у людей может сложиться впечатление о доступности табачных изделий, простоте их покупки, а также о том, что курение — это обычное и приемлемое явление.

Высокая плотность точек по продаже табачной продукции, в том числе электронных сигарет и систем нагревания табака, ассоциирована с увеличением интенсивности курения как среди взрослого населения, так и среди подростков, а также с ростом вероятности пассивного курения. Розничные магазины по продаже табачных изделий чаще встречаются в районах, где проживает больше несовершеннолетних лиц, и могут быть расположены близко к школам. Ограничение доступа к точкам по продаже табака способно стать эффективной превентивной стратегией, способствующей сокращению курения.

В Российской Федерации реализованы меры, направленные на уменьшение потребления табака, которые получили высокую оценку со стороны международного сообщества и ВОЗ. Введен полный запрет на рекламу, запрещены открытая выкладка табачных изделий и курение в общественных местах, повышены акцизы, в результате чего курить стали значительно меньше, но уровень пристрастия к курению у российских мужчин все равно существенно выше, чем в европейских странах. Поэтому необходимо ограничить доступность табака на основе международного опыта, что может стать одним из способов дальнейшего снижения распространенности этой пагубной привычки.

Рис. 3. Положительные результаты в повседневной жизни, достигнутые в «трезвых селах» Республики Саха (Якутия)

Исследования, направленные на определение плотности расположения точек по продаже табака, по-прежнему актуальны, и их необходимо провести на территории России. В дальнейшем полученные таким образом данные будут способствовать пересмотру нормативно-­правовой базы. Помимо этого, необходимы законы, регулирующие продажу табачных изделий через интернет — сейчас оформить такую покупку может любой желающий без учета возраста. На примере временных ограничений продажи алкогольсодержащих напитков стоит рассмотреть запрет продажи табачной продукции в определенные часы.

Для обеспечения эффективного управления здоровьем горожан требуются конкретные инструменты и развернутые системы показателей

В мире накоплен значительный опыт проведения подобных исследований, поэтому важно его анализировать, чтобы иметь возможность определить подходы к организации собственных научных разработок и впоследствии обосновать таргетные меры для укрепления здоровья и создания рекомендаций по формированию в населенных пунктах жилых зон, способствующих ведению здорового образа жизни и сохранению здоровья.

Меры, направленные на оптимизацию среды обитания

К таким мерам относятся:

— обеспечение экономических и иных стимулов для поддержания развития супермаркетов;

— использование правил зонирования для повышения доступности продуктовых магазинов;

— улучшение досягаемости крупных и снабжения местных магазинов, создание продовольственных кооперативов, кафе и клубов садоводов и огородников;

— открытие магазинов здорового питания, которые повышают доступность свежих и качественных продуктов и способствуют их популяризации;

— различные способы привлечения предприятий розничной торговли к торговле здоровыми продуктами питания в районах с недостаточным уровнем обеспеченности подобными услугами;

— ограничение количества ресторанов быстрого питания;

— создание буферных зон, ограничивающих продажу фастфуда вокруг школ и зон отдыха;

— расширение доступа к фермерским рынкам в сообществах с низкими доходами;

— продвижение общественных садов с помощью принципа зонирования;

— создание и поддержание практики здорового питания с раннего возраста. Эта практика должна быть ориентирована на небольшие порции продуктов с умеренным содержанием калорий, что может стать важной частью комплексного подхода к снижению риска набора избыточного веса и ожирения;

— создание условий, способствующих более полному осознанию вреда, связанного с потреблением алкоголя, на местном уровне и содействие принятию эффективных мер в отношении факторов, обусловливающих вредное употребление алкоголя;

— создание условий для разработки на муниципальном уровне политики сокращения употребления алкоголя;

— использование правил зонирования для снижения доступности точек по продаже алкоголя;

— работа с местным населением с целью не допустить как продажу алкоголя несовершеннолетним, так и его употребление этой категорией;

— создание и поддержка свободной от алкоголя среды, особенно для молодежи и других групп риска;

— разработка политики и контрмер в отношении управления транспортными средствами лицами в состоянии алкогольного опьянения;

— регулирование количества и местоположения точек торговли алкогольными напитками;

— регулирование норм розничной продажи алкогольных напитков;

— создание систем специального налогообложения алкогольных напитков;

— введение запрета или ограничений на использование прямого или косвенного ценового стимулирования продаж алкоголя со скидкой;

— повышение цены на табачные изделия, что будет способствовать сокращению спроса;

— создание системы специального налогообложения для табачных изделий;

— разработка вариантов защиты от воздействия табачного дыма;

— регулирование количества и местоположения точек по продаже табака;

— использование правил зонирования для снижения доступности точек по продаже табака;

— создание буферных зон, ограничивающих продажу табачных изделий вокруг школ и мест отдыха;

— работа с местным населением в целях недопущения продажи табака несовершеннолетним;

— введение ограничений или запретов на рекламу табачной продукции.

Вышеперечисленные стратегии могут способствовать улучшению качества питания населения, снижению уровня потребления алкоголя и курения. Данные свидетельствуют о том, что вмешательства на популяционном уровне, основанные на регулирующем подходе, который выходит за рамки индивидуального изменения поведения, вероятно, будут наиболее успешными в вопросах снижения существующего на настоящий момент уровня ожирения и хронических неинфекционных заболеваний.

Необходимы исследования, направленные на разработку инструментов, которые позволят оценить, в какой степени район проживания конкретного человека способствует или препятствует ведению им здорового образа жизни, какие меры необходимо реализовать при планировании городской среды, чтобы максимально обеспечить людям условия для ведения здорового образа жизни.

[1] Nieuwenhuijsen M. J. (2020) Urban and Transport Planning Pathways to Carbon Neutral, Liveable and Healthy Cities; A Review of the Current Evidence. Environmnt International. Vol.140. https://doi.org/10.1016/j.envint.2020.105661.

[2] Estruch R., Ruilope L. M., Cosentino F. (2021) The Year in Cardiovascular Medicine 2020: Epidemiology and Prevention. European Heart Journal.Vol. 42. No. 8. P. 813—821. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa1062.

[3] World Health Organization. (2009) Interventions on Diet and Physical Activity: What Works: Summary Report. 2009. URL: https://apps.who.int/iris/handle/10665/44140.